Dwangmedicatie

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Uitgenodigd voor hoorzitting en digitaal aanwezig

[klaagster] (klager)

[PVP] (PVP)

[Verweerster] (verweerster)

[Verweerder] (verweerder)

[Voorzitter] (voorzitter klachtencommissie)

[lid 1] (psychiater)  

[lid 2] (lid)

[ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

Dwangmedicatie

Procesverloop

De klachtencommissie heeft op 8 februari 2021 een klaagschrift ontvangen inzake dwangmedicatie. Op 9 februari zijn klager, PVP en verweerders schriftelijk geïnformeerd over de klacht en uitgenodigd voor de hoorzitting. De klachtencommissie heeft op 10 februari jl. het verweerschrift inclusief bijlagen ontvangen en deze zijn de volgende dag per mail doorgestuurd naar klager en haar PVP.  

De hoorzitting heeft op 16 februari 2021 plaatsgevonden middels videoconferentie. Bij die gelegenheid hebben alle partijen hun standpunt kunnen toelichten. Partijen is aan het einde van de hoorzitting medegedeeld dat zij uiterlijk op 21 februari 2021 de volledige uitspraak van de klachtencommissie tegemoet kunnen zien.

De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:

-           Klaagschrift;

-           Toelichting klacht d.d. 15-2-2021;

-           Verweerschrift;

-           Medische verklaring crisismaatregel d.d. 15-12-2020;

-           Beschikking voortgezette crisismaatregel d.d. 21-12-2020;

-           Zorgplan d.d. 5-1-2021;

-           Medische verklaring zorgmachtiging d.d. 6-1-2021;

-           Beschikking zorgmachtiging 3-2-2021;

-           Beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 4-2-2021;

-           Kennisgeving verlenen verplichte zorg d.d. 4-2-2021;

-           Behandelplan;

-           Decursus periode 10-12-2020 t/m 8-2-2021.

Termijn

Het klaagschrift bevat een klacht als omschreven in artikel 10:3 Wvggz en heeft betrekking op een beslissing waarvan het gevolg actueel is. Om die reden ziet de klachtencommissie zich gehouden binnen twee weken na ontvangst van het klachtenformulier een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op 21 februari 2021.

Feiten

Klaagster is op 25-11-2020 op vrijwillige basis opgenomen in de kliniek volwassenen. De reden voor deze opname betrof toename van achterdocht ten aanzien van haar internetbronnen voor haar promotieonderzoek en de angst om vergiftigd te worden als gevolg van verkeerd verstrekte medicatie door de apotheek. Klaagster ervaarde hierbij ook concentratieproblemen.

Klaagster is in 2018 ook klinisch opgenomen met een depressief en psychotisch toestandsbeeld. De rechtbank Gelderland heeft op 21 december 2020 mondeling een voortzetting van de crisismaatregel afgegeven op grond van een psychotisch ziektebeeld.    Op 20 januari 2021 is door de rechtbank mondeling een zorgmachtiging afgegeven voor de periode tot 20 juli 2021 op basis van het feit dat betrokkene geen ziektebesef heeft en er geen mogelijkheid is voor zorg op vrijwillige basis.

Standpunten van partijen

Klaagster maakt bezwaar tegen de ingezette verplichte zorg in de vorm van dwangmedicatie. Zij is van mening dat er een minder bezwarend (ingrijpend) alternatief is, namelijk psychotherapie, die ook het beoogde effect zal hebben. Klaagster ervaart veel bijwerking van de Clozapine, zowel geestelijk als lichamelijk. Klaagster geeft aan dat deze medicatie erg slecht is voor haar gezondheid in relatie tot morbide lichamelijke problemen (stoelgang) en kwetsbaarheden (gevoeligheid voor eetstoornissen, boulimia).

Klaagster verzoekt om wetenschappelijke onderbouwing van het effect van Clozapine. Zij is het niet eens met het feit dat haar gedrag als psychotisch wordt gekenmerkt en is van mening dat deze gebaseerd is op haar kritische houding ten aanzien van opmerkelijke items in de krant of op tv, of over het toedienen van andere medicatie dan datgene wat schriftelijk is vastgelegd. 

Ook is klaagster het niet eens met het oordeel van de rechter dat zij een gevaar zou vormen voor zichzelf. Zij vraagt zich af waar dit op gebaseerd is, aangezien zij al zeker een jaar succesvol is behandeld voor haar depressieve klachten met een antidepressivum.

Verweerders hebben in hun schriftelijke reactie laten weten dat gedurende de vrijwillige opname van klaagster een floride psychotisch toestandsbeeld wordt gezien met paranoïde-, vergiftigings- en betrekkingswanen. Ziektebesef ontbreekt. Bij het spreken over 'psychose' en anti psychotische medicatie (clozapine) wordt klaagster met momenten oninvoelbaar en geladen.

Tijdens de opname is de noodzaak van de clozapine herhaaldelijk met klaagster besproken. Op vrijwillige basis was er echter geen ingang om te starten met een antipsychoticum.

Uiteindelijk werd er op 15 december 2020 een crisismaatregel afgegeven in verband met haar ontslagwens bij een aanhoudende weigering van de clozapine en de verslechtering van het toestandsbeeld tijdens de opname. Met dit verplichte kader is klaagster uiteindelijk gestart met clozapine. Klaagster is gedurende de opbouwfase op eigen initiatief gestopt met de medicatie-inname wat de behandeling vertraagd heeft. Per 3-2-2021 is een zorgmachtiging afgegeven voor de duur van zes maanden, waarmee de opbouw van de clozapine in een verplicht kader voortgezet wordt.

Vanwege de vergiftigingswaan en de angst voor de bijwerkingen van Clozapine zal betrokkene de medicatie niet vrijwillig innemen.

Ter zitting benoemt klaagster nogmaals dat ze door het gebruik van Clozapine fysiek en mentaal onderuit gaat. Ze neemt de medicatie ’s avonds in en heeft een uur later het gevoel dat ze dronken is. Ze kan dan niets meer en voelt zich heel angstig en volledig machteloos. Het middel heeft alleen maar nadelen aldus klaagster.

De PVP verwijst naar de argumenten genoemd in de aangeleverde toelichting op de klachten. Hij refereert aan het feit dat er minder ingrijpende mogelijkheden voorhanden zijn zoals medicatie voor stemmingswisselingen. Bij de eerdere opname van klaagster is het volledige protocol gevolgd en heeft klaagster antipsychotica ingenomen. Dit bleek geen bevredigende oplossing. Klaagster heeft zich verdiept in de (bij)werking van de medicatie en is bang voor de effecten hiervan. Ze wil graag een second opinion omdat er onenigheid is over de effectiviteit. In de decursus wordt dit vermeld maar ik lees geen concrete afspraak hierover aldus de PVP.

Verweerster licht toe dat ze ziet dat klaagster last heeft van Clozapine maar ziet geen alternatief.  In het verleden zijn ook andere antipsychotica geprobeerd. Dit heeft echter geen bevredigend resultaat opgeleverd. Verweerders verwachten geen stabilisatie van het ziektebeeld als klaagster de Clozapine niet consequent inneemt. Eerder is ook ingegaan op klaagsters verzoek om stemming stabiliserende medicatie. Er is gestart met Lithium maar dit bleek niet haalbaar omdat klaagster opnieuw last kreeg van vergiftigingswanen. Ten aanzien van het verzoek om een second opinion geeft verweerder aan dat er bij behandelaren geen twijfel bestaat over de diagnose. Dit is door verschillende behandelaren op verschillende momenten vastgesteld. Ook medewerkers van de ambulante afdeling kennen klaagster goed en onderschrijven de gestelde diagnose. Ook zij zien een psychotisch beeld waar klaagster enorm onder lijdt.

Verweerder geeft aan het niet eens te zijn met een eerder gestelde diagnose in het UMC Utrecht. Daar werd vastgesteld dat het om een stemmingsstoornis ging. Volgens verweerder is deze diagnose gebaseerd op een contactmoment van 1,5 uur. Hij is het daar perse niet mee eens. Op basis daarvan kun je geen conclusies trekken en een diagnose stellen. Hij geeft aan positief te staan tegenover een gedegen second opinion.

Op een vraag van de commissie antwoordt klaagster dat zij niet direct na opname haar wens om psychotherapie kenbaar heeft gemaakt. Aanvankelijk was er sprake van het opbouwen met lithium. De diagnose ‘psychotisch’ was bij opname niet aan de orde aldus klaagster. Zij vult aan al 15 jaar last te hebben van stemmingsproblematiek. Zij wil graag psychotherapie om te leren wat ze wel en niet moet zeggen om niet te achterdochtig over te komen bij behandelaren. Ze kan dan haar normale leven weer oppakken.  

Zij geeft aan kapot te gaan aan het gebruik van antipsychotica. Tijdens de hoorzitting is de fysieke last van de medicatie op verschillende momenten zichtbaar.  

De commissie vraagt om nadere onderbouwing van de keuze voor Clozapine. Zijn er andere middelen lang genoeg verstrekt om de effecten duidelijk te hebben? Volgens verweerster zijn er in het verleden diverse soorten antipsychotica verstrekt aan klaagster waarbij zij meerdere malen op eigen inzicht is gestopt met inname hiervan. Aripiprazol heeft zij het langst ingenomen maar is ook daarmee eenzijdig gestopt. Behandelaren hebben steeds geprobeerd om tot overeenstemming te komen over de medicatie maar zonder resultaat. Klaagster geeft bij voortduring aan bijwerkingen te ervaren hetgeen door behandelaren niet altijd objectiveerbaar is. Klaagster vult aan de antipsychotica is gestopt vanwege ernstige bewegingsproblemen. 

De dosering Clozapine wordt in stapjes van 12,5 mg per 2,3 dagen opgebouwd. De verwachting was dat klaagster rond de kerst ingesteld zou zijn op de juiste dosering maar vanwege het staken van inname door cliënte is dit niet gelukt aldus verweerster.

Op een vraag van de commissie of het gebruik van Clozapine op dit moment al merkbaar is geeft verweerster aan dat er momenteel nog geen verandering in het ziektebeeld te constateren is. De wanen zijn nog niet afgenomen. Er is meer tijd nodig om verbetering te zien aldus verweerster. ‘Als klaagster geen Clozapine zou innemen zou hetzelfde beeld ontstaan als in 2018 waarbij zij vastloopt in functioneren en werk. De verwachting is dat we dit proces niet kunnen keren zonder Clozapine’.

Ten aanzien van de wilsbekwaamheid van klaagster merkt de PVP op dat er geen verklaring van wilsonbekwaamheid is overhandigd aan klaagster. Verweerders beamen dit. Zij constateren dat er sprake is van ontbreken van ziektebesef en alleen voor dat deel is klaagster wilsonbekwaam. Dat rechtvaardigt het aanvragen van een zorgmachtiging voor verplichte zorg.

De PVP is van mening dat wilsonbekwaamheid ook betrekking heeft op een bepaald onderdeel en niet alleen op het geheel. Als verweerder van mening is dat klaagster niet wilsbekwaam is ten aanzien van het maken van eigen keuzes moet dit schriftelijk vastgelegd worden. Hij verwijst hierbij naar een arrest van de Hoge Raad. Het uitreiken van een verklaring hierover is geen standaard onderdeel van de procedure aldus verweerders. Zij zullen dit opnemen met de Geneesheer-Directeur.

PVP merkt op dat in het behandelplan nog een verwijzing staat naar de wet BOPZ. Dit blijkt een standaardkop te zijn in het behandelplan en is nog niet aangepast op de nieuwe wetgeving. De commissie constateert dat ook de oude diagnose nog vermeld staat in het behandelplan. Dit behoeft ook aanpassing.  

In de slotronde vult verweerder aan dat het niet uitmaakt welke medicatie voorgeschreven wordt aan klaagster omdat ze telkens stopt met inname. Dit betreft niet alleen de Clozapine. Hij ziet ook hoe moeilijk klaagster het heeft met de medicatie maar vindt het steeds opnieuw vastlopen van klaagster zeer zorgwekkend en de legitimatie voor dwangmedicatie.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klacht is gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg als bedoeld in artikel 8.9 Wvggz is de klacht ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtencommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit.

Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg.

Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Wat betreft deze formele aspecten van de verplichte zorg stelt de commissie vast dat deze voldoen aan de wettelijke vereisten die hiervoor zijn gesteld. De beslissing van de zorgverantwoordelijke is besproken met klaagster op 3 februari 2021. De uitreiking van de beslissing, gedateerd op 4 februari 2021 en ondertekend door de geneesheer directeur. De verplichte zorg, bestaande uit de toediening van oraal ingenomen medicatie Clozapine, ziet op deze beslissing verlenen verplichte zorg.

Wat betreft de waarborgen die voortvloeien uit de Wvggz, onverlet of de zorg binnen of buiten een accommodatie wordt verleend, moet aan de volgende eisen worden voldaan. Verplichte zorg is een ultimum remedium. Als verplichte zorg noodzakelijk is, moet gekozen worden voor de minst ingrijpende vorm en zo kort mogelijk. Verplichte zorg moet voldoen aan de uitgangspunten van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en zorgvuldigheid.

Klaagster geeft aan last te hebben van de bijwerkingen van Clozapine naast het feit dat ze haar diagnose ter discussie stelt. Volgens haar is psychotherapie voldoende. Zij wil in psychotherapie om te leren wat ze wel en niet moet zeggen om niet te achterdochtig over te komen bij behandelaren. Verweerder heeft diverse gesprekken met haar gevoerd en de behandeling van haar psychose met verschillende medicatie behandeld, wat eenzijdig door klaagster is beëindigd. Zonder de verplichte medicatie met Clozapine is de verwachting dat ze vastloopt.

De commissie gaat ervan uit dat deze verplichte medicatie met Clozapine als ultimum remedium ingezet is door verweerder en verwacht dat behandelaar stopt wanneer het positieve effect op de psychose ontbreekt.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht ongegrond.

Beroep

Tegen deze beslissing staat beroep open bij de rechtbank tot zes weken na bekendmaking.

Aldus besloten te [locatie], 19 februari 2021

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 5